Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng hay gặp nhất trong bệnh lý mắt do đái tháo đường. Ở Việt Nam, bệnh đái tháo đường hay gọi bệnh tiểu đường nói chung và bệnh võng mạc đái tháo đường nói riêng ngày càng gia tăng. Do bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau đặc biệt ở mắt. Nguy cơ đe dọa về thị lực do bệnh võng mạc đái tháo đường rất cao, làm ảnh hưởng lớn đến kinh tế, tinh thần và chất lượng cuộc sống. Nếu bệnh nhân không được quản lý, chẩn đoán và điều trị kịp thời thì sẽ dẫn đến giảm thị lực và có thể gây mù lòa. Cùng chuyên gia nhãn khoa Hitec tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh, cập nhật chẩn đoán và điều trị sẽ giúp hạn chế biến chứng xảy ra.
1.Võng mạc là gì?
Là lớp trong cùng của nhãn cầu. Khi nhận được ánh sáng, võng mạc sẽ truyền tín hiệu đến não thông qua hệ thống thần kinh thị giác, từ đó não bộ sẽ cho chúng ta ý thức về vật chúng ta đang nhìn thấy, trong đó hoàng điểm là quan trọng nhất cho hình ảnh tinh tế nhất.
2.Bệnh võng mạc đái tháo đường là gì?
Là biến chứng của bệnh đái tháo đường tác động lên các mạch máu của võng mạc dẫn đến hậu quả:
+ Thoái triển các mạch máu võng mạc, thay đổi các thành phần trong lòng mạch, tăng tính thấm thành mạch dẫn đến bệnh cảnh hoàng điểm gây giảm thị lực, có thể dẫn đến mù lòa.
+ Phát triển tân mạch kèm theo tổ chức xơ gây ra bệnh võng mạc tăng sinh.
Bệnh võng mạc đái tháo đường xảy ra hầu hết ở các trường hợp đái tháo đường tiến triển sau 10-15 năm, gần như ở tất cả những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường type 1 (sau 5 năm: khoảng 25%, sau 10 năm: khoảng 60%, sau 15 năm: khoảng 80%) và > 77% ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 trên 20 năm.
Là biến chứng của bệnh đái tháo đường tác động lên các mạch máu của võng mạc dẫn đến hậu quả:
+ Thoái triển các mạch máu võng mạc, thay đổi các thành phần trong lòng mạch, tăng tính thấm thành mạch dẫn đến bệnh cảnh hoàng điểm gây giảm thị lực, có thể dẫn đến mù lòa.
+ Phát triển tân mạch kèm theo tổ chức xơ gây ra bệnh võng mạc tăng sinh.
Bệnh võng mạc đái tháo đường (VM ĐTĐ) xảy ra hầu hết ở các trường hợp đái tháo đường tiến triển sau 10-15 năm, gần như ở tất cả những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường type 1 (sau 5 năm: khoảng 25%, sau 10 năm: khoảng 60%, sau 15 năm: khoảng 80%) và > 77% ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 trên 20 năm.
3.Các yếu tố nguy cơ gây ra bệnh
- Thời gian mắc bệnh.
- Glucose máu không ổn định, đặc biệt là chỉ số HbA1C.
- Hạ nhanh mức đường huyết và hạ đường huyết.
- Mức độ tăng huyết áp.
- Tăng lipid máu.
- Hút thuốc lá, béo phì.
- Mang thai.
- Bệnh lý thận
- Di truyền học
Ngoài ra, những yếu tố ảnh hưởng đến võng mạc do đái tháo đường gây ra như sau:
4.Triệu chứng Bệnh võng mạc đái tháo đường
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Ở giai đoạn đầu bệnh nhân có thể không cảm thấy gì bất thường. Khi bệnh tiến triển hơn có thể gặp:
– Cảm giác có đốm đen (hiện tượng ruồi bay) do vẩn đục dịch kính, hoặc các sợi màu đen ở trước mắt.
– Nhìn mờ.
– Hình ảnh dao động (đôi khi mờ mắt vài hôm rồi lại thấy rõ).
– Thấy những vùng đen hoặc vùng trống trong cảnh vật (ám điểm).
– Nhìn méo hình hoặc không sắc nét do phù hoàng điểm.
– Giảm thị lực vào ban đêm.
– Rối loạn sắc giác.
– Mất thị lực một phần hoặc toàn phần, đột ngột, không đau; thường do xuất huyết dịch kính, bong võng mạc co kéo.
4.2. Kết quả khám đáy mắt
– Chụp ảnh đáy mắt hoặc khám trên đèn khe với đồng tử giãn, vẩn đục môi trường trong suốt làm khó soi đáy mắt và giảm chất lượng ảnh chụp đáy mắt:
– Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh:
+ Vi phình mạch.
+ Xuất huyết võng mạc (chấm và đốm, hình ngọn lửa).
+ Xuất tiết dạng bông. Xuất tiết bông là những vùng vi nhồi máu của lớp sợi thần kinh võng mạc tạo thành các vùng trắng trên võng mạch có bờ rõ ràng và che lấp mạch máu ở dưới.
+ Xuất tiết cứng. Xuất tiết cứng là các nốt rời rạc màu vàng trong võng mạch. Khi xuất hiện xuất tiết cứng gợi ý tình trạng phù mạn tính.
+ Bất thường vi mạch nội mô (không phải là tân mạch thực sự mà là dấu hiệu của một bệnh tiến triển).
+ Chuỗi phình tĩnh mạch (hình dạng giống như xúc xích).
– Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh:
+ Tân mạch hóa.
+ Xuất huyết dịch kính.
+ Tăng sinh sợi.
+ Hình thành màng và mô sẹo.
+ Bong võng mạc hai bên.
+ Tân mạch của mống mắt và góc (bệnh tăng nhãn áp tân mạch).
+ Có thể có tất cả các phát hiện NPDR (bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh), bao gồm cả phù hoàng điểm.
– Phù hoàng điểm: phát hiện trên sinh hiển vi như một vùng gồ lên và mờ đi của các lớp võng mạc.
5.Phân loại võng mạc đái tháo đường theo “ICO Guidelines for Diabetic Eye Care update 2017”
6.Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường
6.1. Kiểm soát các yếu tố
6.2. Quang đông laser toàn võng mạc (PRP)
6.2.1. Chỉ định và chống chỉ định
– Tân mạch võng mạc và phù hoàng điểm nặng hoặc có ý nghĩa lâm sàng.
– BVMĐTĐKTS nặng cần được đánh giá một cách thận trọng, chỉ định khi có các dấu hiệu gợi ý sự phát triển BVMĐTĐTS hoặc bệnh nhân có nguy cơ tiến triển cao hơn.
– Điều trị bổ trợ PHĐ trung tâm dai dẳng mặc dù đã điều trị anti VEGF (yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu).
– Không được chỉ định ở BVMĐTĐKTS nhẹ và trung bình.
6.2.2. Các phương pháp Laser mới
– PASCAL.
– Laser vi mô dưới ngưỡng (D-MPL).
– Laser định hướng (NAVILAS).
Các laser này làm giảm tổn thương võng mạc do laser gây ra bằng cách cung cấp khả năng kiểm soát laser chính xác hơn và giảm thời gian điều trị.
6.3. Thuốc anti- VEGF
– Aflibercept (Eylea): 2mg/0.05ml.
– Ranibizumab (Lucentis): 0.3- 0.5 mg/0.05ml.
– Bevacizumab (Avastin): 1.25mg/0.05ml.
– Nếu ban đầu bệnh nhân mất thị lực nhẹ, trung bình thì không có sự khác biệt về 3 loại, nếu bệnh nhân mất thị lực nặng thì aflibercept có lợi ích trội hơn. Tác dụng của bevacizumab trong việc giảm phù hoàng điểm ít hơn so với hai thuốc còn lại ở cả hai phân nhóm thị lực ban đầu theo Nghiên cứu DRCR.net.
– Anti-VEGF đã được chứng minh là có lợi và tương đối an toàn để điều trị PHĐ nhưng chỉ aflibercept và ranibizumab được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) chấp thuận. Bevacizumab không được FDA chấp thuận cho bất kỳ chỉ định nhãn khoa.
* Vào tháng 1/2022,FDA chấp thuận kháng thể đặc hiệu kép đầu tiên cho mắt, để chặn 2 con đường liên quan đến Angiopoietin-2 (Ang-2) và VEGF-A.
Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng những người được điều trị bằng Vabysmo trong các khoảng thời gian khác nhau lên đến 4 tháng đạt được thị lực không thua kém so với dùng aflibercept 2 tháng một lần sau năm đầu tiên.
– Liều điều trị: Liều nạp 1 tháng/ lần trong 4 tháng. Sau đó, kéo dài hoặc giảm bớt dựa trên đánh giá của bác sĩ Nhãn khoa, với khoảng thời gian từ 1 đến 4 tháng giữa các liều. Phác đồ điều trị thứ hai được chấp thuận cho DME bao gồm 6 liều nạp hàng tháng, sau đó là điều trị 2 tháng một lần.
6.4. Điều trị bằng thuốc Corticosteroid
– Tiêm quanh mắt, nội nhãn hoặc cấy ghép.
– Nghiên cứu cho thấy rằng corticosteroid làm ổn định hàng rào máu – võng mạc, ức chế sự tạo bạch cầu và điều chỉnh sự biểu hiện của thụ thể VEGF.
– Sử dụng Triamcinolone, dexamethasone và fluocinolone.
– Tuy nhiên, phương pháp này có nguy cơ tiềm ẩn làm tăng nhãn áp và đục thuỷ tinh thể, đây là liệu pháp điều trị bậc hai đối với PHĐ.
6.5. Điều trị phẫu thuật cắt dịch kính
* Chỉ định:
– Xuất huyết dịch kính nặng, đã từ 1 đến 3 tháng hoặc lâu hơn, không tự tiêu.
– Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng, hoạt tính và không đáp ứng điều trị PRP. Mắt xuất huyết tái phát do bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, không đáp ứng điều trị laser hoặc có co kéo cơ giới lên võng mạc.
– Bong võng mạc hoàng điểm do co kéo mới xảy ra, bong do co kéo đe dọa hoàng điểm.
– Bong võng mạc do nguyên nhân phối hợp co kéo và vết rách.
– Phù hoàng điểm do co kéo hoặc màng trước võng mạc gây tổn thương hoàng điểm.
– Điều trị phẫu thuật với glaucoma tân mạch khi có tân mạch và tăng nhãn áp không giảm mặc dù đã quang đông rộng rãi hoặc tiêm anti – VEGF nội nhãn.
6.7. Xử trí bệnh Võng mạc đái tháo đường trong một số trường hợp đặc biệt
6.7.1. Thai kỳ
Bệnh võng mạc đái tháo đường có nguy cơ nặng lên trong thai kỳ. Dưới đây là các khuyến nghị:
– Bệnh nhân đái tháo đường muốn sinh con cần biết phải được khám về bệnh trước và trong thai kỳ.
– Bệnh đái tháo đường không phải là chống chỉ định cho việc điều chỉnh nhanh đường huyết trên bệnh nhân có HbA1c cao trên thời gian thai kỳ sớm, nhưng thai phụ cần được khám đáy mắt.
– Thai phụ có bệnh đái tháo đường vẫn có chỉ định đẻ thường.
6.7.2. Đục thể thủy tinh
Bệnh đái tháo đường tiến triển nhanh hơn sau phẫu thuật thuỷ tinh thể, vì vậy các nguyên tắc điều trị như sau:
– Đục thuỷ tinh thể nhẹ: khám kỹ tình trạng bệnh võng mạc đái tháo đường. Bệnh nhân chưa nhìn kém quá, soi đáy mắt rõ không nên phẫu thuật.
– Đục thuỷ tinh thể vừa: khám kỹ tình trạng bệnh bệnh võng mạc đái tháo đường. Điều trị mọi hình thái bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng bằng laser PRP và/hoặc phù hoàng điểm bằng laser khu trú/ dạng lưới hoặc điều trị bằng anti-VEGF trước khi thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể. Một khi phù hoàng điểm ổn định có thể cân nhắc phẫu thuật đục thủy tinh thể để cải thiện thị lực.
– Đục thủy tinh thể nặng đến quá chín, không soi đáy mắt được: nếu không đánh giá được tình trạng bệnh Võng mạc đái tháo đường, cân nhắc phẫu thuật thủy tinh thể sớm rồi đánh giá võng mạc, điều trị phù hợp. Nếu có phù hoàng điểm, cân nhắc điều trị anti-VEGF trước phẫu thuật, trong hoặc sau phẫu thuật, nếu thấy phù hoàng điểm khi không còn môi trường đục.
Ít nhất 90% trường hợp bệnh mới xuất hiện có thể thuyên giảm nếu được điều trị và theo dõi mắt đúng cách. Do vậy, việc khám mắt hàng năm sàng lọc bệnh cần được thực hiện với tất cả người bệnh đái tháo đường. Cần đồng thời điều trị tích cực bệnh đái tháo đường và các tình trạng bệnh khác có ảnh hưởng xấu đến bệnh võng mạc đái tháo đường như tăng huyết áp, tăng lipid máu, hút thuốc, uống rượu, ít vận động,…Tại Bệnh viện Mắt Kỹ thuật Cao Hà Nội và Bệnh viện Chuyên Khoa Mắt Hitec các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị tiên tiến với trang thiết bị hiện đại đã được triển khai, trong nhiều năm qua đã phát hiện và điều trị hiệu quả cho hàng ngàn người bệnh không may bị bệnh võng mạc đái tháo đường. Liên hệ Hotline 0984 122 153 để được tư vấn và hỗ trợ thông tin chi tiết.
