Thủ tục và quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không nhằm mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế. Chuyên gia nhãn khoa Hitec tóm tắt một số quy định của pháp luật về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế qua bài viết dưới đây.

1. Các quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

Thứ nhất, Mức hưởng của người tham gia BHYT:

– 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với:

+ Mã đối tượng CC: Bà mẹ Việt Nam anh hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh>81%.

+ Mã đối tượng CK: những người có công khác.

+ Mã đối tượng CA: Lực lượng Công an nhân dân.

+ Mã đối tượng TE: Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Chi Phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu.

– 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với:

+ Mã đối tượng HT: Hưu trí, trợ cấp mất sức.

+ Mã đối tượng HN: Hộ nghèo, dân tộc thiểu số.

– 80% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các đối tượng còn lại.

Thứ hai, Đối với trường hợp cấp cứu:

– Mức hưởng: Bệnh nhân được hưởng theo đúng mức hưởng 100%, 95%, 80% theo từng đối tượng.

– Trường hợp khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến: Bệnh nhân đến khám xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ sẽ được hưởng 50% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Lưu ý:Đối với thẻ BHYT tự nguyện (Mã GD): thời gian BHYT tham gia đủ 180 ngày mới được hưởng quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao.

Thứ ba, Quyền lợi khác tham gia BHYT:

– Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.

– Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

+100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân.

+100% chi phí khi KCB tại tuyến xã.

+ 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu ở mọi tuyến điều trị.

+ 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

+ 80% với các đối tượng khác, phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

2.Thủ tục khám chữa bệnh tại Hệ thống Bệnh viện Mắt Hitec

Theo quy định của Luật Sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực thi hành từ ngày 1/1/2015, kể từ ngày 1/1/2016, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại Bệnh viện hạng 3 được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí theo mức hưởng (Điểm c, Khoản 3, Điều 22).

Đồng thời, người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện hạng 3 được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện hạng 3 trong cùng địa bàn tỉnh và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí theo mức hưởng (Khoản 4 Điều 22). Các đối tượng là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được áp dụng quy định nêu trên từ ngày 1/10/2015.

Bệnh viện Mắt Kỹ Thuật Cao Hà Nội và Bệnh viện Chuyên khoa Mắt Hitec được Bộ Y Tế công nhận là bệnh viện hạng 3. Chiếu theo quy định nêu trên thì khi người có thẻ BHYT của bất kỳ địa phương nào trên cả nước đi KCB tại Bệnh viện Mắt Kỹ Thuật Cao Hà Nội hay Bệnh viện Chuyên khoa Mắt Hitec đều được coi là đúng tuyến dù nơi đăng ký ban đầu của người đó ở đâu. Như vậy, tất cả người dân đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện Mắt Kỹ Thuật Cao Hà Nội và Bệnh viện Chuyên khoa Mắt Hitec được Bộ Y Tế không cần giấy chuyển viện và được hưởng 80% đến 100% theo quy đinh thanh toán của Luật BHYT.

Người dân đến khám chữa bệnh cần mang theo giấy tờ sau để được thanh toán BHYT trực tiếp tại bệnh viện gồm:

* Thẻ bảo hiểm y tế ( thẻ cứng hoặc điện tử) và căn cước công dân còn hạn sử dụng

* Hoặc căn cước công dân tích hợp thẻ bảo hiểm y tế online

Lưu ý: Bảo hiểm y tế thanh toán hình thức khám trong giờ hành chính từ thứ 2 đến thứ 6. Còn đối với hình thức phẫu thuật thì BHYT thanh toán trong giờ hành chính từ thứ 2 đến thứ 7.

——————————-

Hotline: 𝟎𝟗𝟖𝟒 𝟏𝟐𝟐 𝟏𝟓𝟑